各位好，我是小周，今天我们讲呼吸系统疾病的第三次课，肺结核。我国是结核病大国，疫情比较严重，且结核菌的耐药趋势也日益明显，治疗结合需要牢牢遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则。我记得鲁迅先生有篇小说叫“药”，讲述了茶馆主人华老栓用馒头蘸被斩首的革命者的血当药，治疗儿子小栓的肺结核，结果呵呵了。最近热播的如懿传的女主也是肺痨+心碎而去，结核病的威力可见一斑。本节需要掌握五种治疗结核病的一线药物，分辨每种药物的不良反应和临床使用的注意事项。

知识点：

第四节　肺结核

一、概述 　　结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径。

结核菌与人体抵抗力之间的较量--互有消长，有三种病理表现，即渗出、增生和干酪样坏死。一般人体免疫力较好、入侵菌较少的情况下表型为增生性病变，而免疫力低下、入侵菌多且毒力强的情况下发生血型播散型肺结核，病变呈广泛渗出性，较多干酪样坏死。

二、临床表现与分型（一）全身症状 　　表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。（二）呼吸系统症状1.咳嗽、咳痰2.咯血3.胸痛4.呼吸困难

（三）诊断1.菌阳肺结核 　　痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立：

（1）典型临床表现和影像学表现；（2）临床可排除其他非结核性肺部疾患；（3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD试验）：强阳性（硬结直径≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死的为强阳性）；（4）诊断性抗结核治疗有效。

（四）分型1.原发型肺结核（第一次感染）2.血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核（重症）3.继发型肺结核（潜伏的结核又猖獗）

三、治疗---“化疗”的目标、用药原则 　　

◎目标是——消除传染性、阻断传播和治愈患者。◎治疗原则是——早期、联合、适量、规律、全程早期——治疗越早效果越好“敌弱我强”。联合——是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；适量——是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量；规律——是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；

全程——是指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。

1.抗结核药物的分类？

早期杀菌活性药物

灭菌活性药物

防止耐药的药物

异烟肼

异烟肼

异烟肼

利福平

利福平

利福平

乙胺丁醇

吡嗪酰胺

乙胺丁醇

链霉素

氧氟沙星

阿米卡星

左氧氟沙星

指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物

消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发

莫西沙星

克拉霉素

2.化疗方案

（1）初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案：2HRZ/4HR。间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3。（2）初治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案：2HRZE/4HR。间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3（3）复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE。间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3——强化/巩固

3.用药注意事项？

药名

缩写

制菌作用机制

主要不良反应

异烟肼

H，INH

-

周围神经炎（同服B6）肝功能损害

利福平

R，RFP

mRNA合成

肝功能损害，过敏反应橘红色尿，不用避孕药

链霉素

S，SM

蛋白合成

听力障碍，眩晕，肾功能损害

吡嗪酰胺

Z，PZA

吡嗪酸

胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛

乙胺丁醇

E，EMB

RNA合成

视神经炎，高尿酸血症肝损害，13岁以下不用

四、患者教育

（1）肺结核患者的消毒与隔离 　　①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒； 　　②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉； 　　③患者所用食具应于餐后煮沸消毒； 　　④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时； 　　⑤密切接触者应作卡介苗接种。（2）口服抗结核药应早晨空腹顿服——如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。（3）增强体质、增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴。（4）进展期患者应卧床休息。（5）充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应，一旦出现要及时报告医生。（6）定期随诊，监测血常规和肝/肾功能。

练习题：

1、对未用抗结核药的初治结核病者，其短程化疗方案疗程是

A.2个月

B.4个月

C.6个月

D.12个月

E.18~24个月

2、（多选）患者，男，54岁，因出现午后低热、乏力、盗汗就诊，诊断为肺结核，给予抗结核治疗，要是对患者的用药指导，正确的有

A.症状缓解后即可停药

B.应规律、全程用药

C.限制高蛋白和维生素的摄入

D.注意消毒与隔离

E.告知用药注意事项及不良反应

3、（多选）抗结核病化学治疗的作用包括

A.防止结核变异菌株产生耐药

B.早期迅速杀灭结核分枝杆菌

C.消灭体内持留菌，最大限度减少复发

D.提高患者的用药依从性

E.促进循环免疫复合物形成和自身抗体的形成

4、（多选）肺结核的临床表现有

A.干咳

B.咯血

C.乏力

D.大量脓臭痰

E.午后低热，盗汗

5、异烟肼与维生素B6合用，可减少

A.神经系统毒性

B.中枢兴奋作用

C.降压作用

D.低血钾

E.骨髓抑制

6、可以杀伤结核杆菌，最大限度降低传染性的早期杀菌活性药

可以杀灭组织细胞内停留结核杆菌，最大限度减少结核病复发的灭菌活性药是

用药后有可能出现球后视神经炎的抗结核药是

A.乙胺丁醇

B.氨苄西林

C.莫西沙星

D.氧氟沙星

E.吡嗪酰胺

答案与解析：

1、C

活动性结核病的治疗原则为早期、联用、适量、规律和全程用药。初治活动性肺结核化疗方案常选用一线抗结核药物短程联合治疗，可用以2种杀菌药（异烟肼、利福平）及2种抑菌药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）组合为基础的6个月短程化疗方案（C对）。

2、BDE结核药的治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则（A错B对）。肺结核患者可经呼吸道传播，需消毒和隔离（D对）。需增强体质，增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴（C错）。需充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应，一旦出现要及时报告医生（E对）。

3、ABC

抗结核病化学治疗的作用包括早期杀菌活性药物，指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物（B对）；灭菌活性药物，消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发（C对）；防止耐药的药物（A对）。

4、ABCE

典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、乏力（C对）、食欲减退、咳嗽（A对）及少量咯血（B对）、盗汗（E对）。此外还有胸痛，呼吸困难。肺结核会带有少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性，而非大量脓臭痰（D错）。

5、A

异烟肼适用于各型结核病，除早期轻症肺结核单用外，均宜与其他第一线抗结核药联合应用，以增强疗效，降低不良反应和耐药。治疗量的异烟肼不良反应少，毒性小，可有头痛、眩晕等轻微反应。较大剂量（每日超过6mg/kg）常见外周神经炎、四肢感觉异常、反射消失、肌肉轻瘫和精神失常等，因而有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。这些症状与维生素B6缺乏有关，其发生机制是由于异烟肼与维生素B6结构相似，而竞争同一酶系或结合成腙，由尿排泄，降低了维生素B6的利用，引起氨基酸代谢障碍，而产生周围神经炎。而维生素B6缺乏时谷氨酸生成GABA出现障碍，使中枢抑制性递质GABA减少，产生中枢兴奋（B错）、失眠、烦躁不安，甚至惊厥、诱发精神分裂症和癫痫发作。所以异烟肼应与维生素B6同服，可防止和减轻周围神经病（A对）。

6、AEA

乙胺丁醇可迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性（A对）；吡嗪酰胺可以杀灭组织细胞内停留的结核杆菌，最大限度减少结核病复发（E对）。乙胺丁醇不良反应有球后视神经炎、肝功能损害等，球后视神经炎常在停药后可以恢复。

小周药师说:

我们说糖尿病、高血压是贫困病，而结核就是穷病，在我国，贫困地区的结核病患者数量较多。说实话，大多数人都感染过结核杆菌，只是抵抗力免疫力强的人抗抗就过去了，而营养不好、抵抗力弱的人就容易发病，这也是我们所说的人体与结核杆菌此消彼长的过程。年考试中考到了乙胺丁醇和异烟肼的不良反应区分，哪个是视神经炎，哪个是周围神经炎，要能分辨出。此外，二苯二平（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、卡马西平）是肝药酶的诱导剂，会使得一些药物的代谢发生改变，这个也必须时刻记住。我个人认为，今后对这一章的考点还是会涉及哪些药物是杀菌、哪些是灭菌哪些是防止耐药，都会有涉及，大家还是要注意。

赞赏

人赞赏

长按







































儿童白癜风怎么治疗
白癜风有哪些治疗方法