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林晓毅

医院骨科，副主任医师，福建省医学会创伤学分会青年委员，福建省中西医结合学会骨科分会足踝组青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员

跟骨骨折常见于高处坠落的患者中，多同时伴有脊柱骨折。

外侧延长“L”形切口切开复位内固定跟骨骨折在临床上应用较多，其并发症中以切口并发症最常见，且发生率比较高。

实际上，跟骨的血供非常丰富

不可控性因素

可控性因素

一不可控性因素

损伤程度

患者年龄

吸烟情况

合并糖尿病或其它疾病等

体重指数

坠落高度高于3.4米

开放性骨折

存在合并伤

※风险增高

分型

骨折的分型包括Sanders分型和Essex-Lopresti分型，分型可以为手术提供参考，但不完全代表局部受力的大小。

分型程度与风险无相关性。

郝东升，陈晨，王东，等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J],中国修复重建外科杂志,,27(1):30-35

年龄增加，机体代谢及免疫功能下降，抗感染能力差，局部组织血运重建功能也差。

年龄≥65岁，是高危险因素。

吸烟发生切口并发症的风险是不吸烟的13.78倍。

尼古丁可引起皮肤胶原结构改变，免疫功能下降、周围组织缺氧以及血管收缩。

但吸烟对切口愈合的影响是可逆的。

减少吸烟量并不能降低切口并发症的发生率。

郝东升，陈晨，王东，等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J],中国修复重建外科杂志,,27(1):30-35

※建议：入院后即刻戒烟.术后戒烟10天。

易引起微血管病变，导致组织缺血缺氧，代谢及免疫力下降。

其手术后发生并发症的风险增高。

二可控性因素

手术时机

手术切口选择

软组织剥离情况

软组织牵开方式

骨折复位情况

引流

切口缝合方法

植骨

手术时间

对受伤时间小于6小时，局部皮肤无挫伤，无张力性水泡，可争取急诊手术。

如肿胀明显，一般建议在伤后7-10天进行手术。

待出现皮肤皱纹征后行手术治疗。

如果选用微创切口，可提前手术。

出现张力性水泡是手术禁忌。

张力性水泡

促进肿胀消退的方法

抬高患肢

24小时内冰敷

加强踝足功能锻炼

使用足底静脉泵

消肿药物

皮肤皱纹征

传统的切口

切口于L形的拐弯角呈圆弧形，角度需大于90度。

皮瓣血供

传统切口可能损伤跟外侧动脉

改良切口一

张长青,张伟.骨折手术技巧图解.上海科学技术出版社.

改良切口二

垂直部分位于跟腱前缘，水平部分远端弧向跖侧

微创切口

微笑切口

术中锐性剥离，将皮瓣全层切开直至骨面，保留骨膜，不可分层切开，避免皮肤及皮下组织分离。

慎用电刀。

需定期移动拉钩或克氏针的位置

术中尽可能解剖复位，尤其是分离的内外侧骨块如不能很好的复位势必增加皮下组织的缝合张力。

内翻的跟骨块若不能很好的矫正，对切口张力的影响也不容忽视。

未放置引流

放置引流片

放置引流管

未放置引流

放置引流片

放置引流管(病例一)

放置引流管(病例二)

根据我们的统计，术后第一天伤口引流量在±50ml左右，术后第二天引流量在15±5ml左右。放置引流管术后肿胀程度、伤口渗血要明显好于其他两种情况。

利春叶等研究发现，皮肤缝合张力大于1kg力时，缝合后皮肤微血管生成减少或停止，张力越大，影响越明显。

缝合方法包括单纯缝合法、垂直或水平褥式缝合法、宽窄交替减张缝合法、间断横褥式缝合法、Donati-Allgower缝合法、皮肤缝合器缝合等等。

单纯缝合

宽窄交替减张缝合法

Allgower-Donati缝合法

皮肤缝合器缝合

皮肤缝合器缝合，缝合速度快，缝合张力小，对皮肤血运损伤小

大部分可以不植骨。?骨缺损2cm3，建议填充性植骨。

如植入同种异体骨，可能出现排异反应，伤口愈合不良。术中注意将翻开的外侧壁骨块给予复位。

目前认为植骨与否与切口并发症之间无相关性。

手术时间超过2小时

止血带使用时间超过1.5小时

※风险增高

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赵金忠教授

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