林恒强刘盛黄洁杜娟陈雷王红月

摘

要

目的通过多学科综合诊疗（MDT）模式提高对Danon病的认识及心脏移植手术治疗的效果。方法对1例极为罕见的X染色体显性遗传病——Danon病患者进行心脏移植术前MDT讨论，包括心脏移植手术适应证、术前准备及术后注意事项，并总结MDT在Danon病治疗中的作用。结果术前超声心动检查发现患者处于肥厚型心肌病扩张期，全心衰竭，考虑Danon病终末期心力衰竭。经MDT讨论，术前抗心力衰竭、降低肺动脉压力、主动脉内球囊反搏（IABP）辅助、护肝、加强营养支持等治疗，等待合适供者后行原位心脏移植术，患者术后5d出现四肢肌无力表现，减少糖皮质激素剂量后肌力逐渐恢复，术后48d出院，出院时情况良好，出院后继续给予三联免疫抑制方案治疗。患者术后6个月复查情况良好，心电图、超声心动图未见异常。结论Danon病相当罕见，通过MDT模式可提高心脏移植手术治疗的有效性及安全性。

年，Danon等[1]首次报道了2例非梗阻性肥厚型心肌病，当时称之为“酸性麦芽糖酶正常的溶酶体糖原储积症”，后将其命名为Danon病，是一种极为罕见的X染色体显性遗传病。溶酶体相关膜蛋白2（lysosomal-associatedmembraneprotein2，LAMP2）是一种溶酶体膜糖蛋白，在自噬过程中起关键作用，包括促进溶酶体与自噬小体融合、自噬空泡的成熟以及分子伴侣介导的蛋白转运[2-7]。位于Xq24染色体上的LAMP2基因突变导致LAMP2蛋白缺乏和自噬小体的蓄积，是Danon病的主要病因[8-9]。Danon病临床表现为典型的三联征，包括心肌病、骨骼肌病和智力障碍，通常合并心律失常，特别是A型预激综合征，其他临床表现还包括肝功能异常、视网膜病变等[10-12]。中医院成人心外科于年10月收治了1例已进展为终末期心力衰竭的Danon病患者，经过多学科综合诊疗（multi-disciplinaryteam，MDT），术前加强利尿及营养支持治疗，等待合适供者后行原位心脏移植术，效果良好。现就MDT相关内容及术后疗效报道如下。

患者，男，27岁，自幼学习成绩不好，9年义务教育后从事体力劳动，母亲50多岁时不明原因猝死。因“间断心悸17年，胸闷气短1年，加重2周”于年10月22日入院。患者17年前无明显诱因心悸发作，医院就诊，动态心电图检查示预激综合征，遂行心脏射频消融术。12年前医院复查，行超声心动图检查示肥厚型心肌病，实验室检查示转氨酶、肌酸激酶升高，怀疑Danon病。后进一步行腓肠肌肌肉活组织检查（活检），其结果符合Danon病肌肉病理改变。予以营养心肌、护肝等对症治疗。1年前患者出现胸闷、气短症状，伴双下肢水肿，夜间呼吸困难，后于我院就诊。动态心电图检查示：持续性心房颤动，Ⅱ度房室传导阻滞，室内传导阻滞；超声心动图检查示：左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdimension，LVEDD）77mm，左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）26%，三尖瓣中量返流；腹部超声检查示：肝淤血，腹腔积液。遂行心脏再同步治疗及抗心力衰竭药物治疗。2周前患者症状加重，伴偶有咳痰，少量白痰，出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，并伴腹胀、纳差、少尿。体格检查示：端坐呼吸，双肺呼吸音粗，三尖瓣听诊区可闻及收缩期Ⅲ级吹风样杂音，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。实验室检查示：氨基酸末端脑钠肽前体pg/mL，肌酸激酶U/L，丙氨酸转氨酶U/L，天冬氨酸转氨酶U/L。超声心动图检查示：室间隔厚度14mm，LVEDD74mm，LVEF25%，舒张功能严重减退[E=0.9m/s，e’（室间隔）=3.71cm/s，e’（侧壁）=3.23cm/s]，三尖瓣中大量返流，右室前后径38mm，三尖瓣环收缩期位移（tricuspidannularplanesystolicexcursion，TAPSE）11mm，估测肺动脉收缩压60mmHg（10mmHg=1.33kPa）（图1）。动态心电图检查示：持续性心房颤动，Ⅱ度房室传导阻滞，室内传导阻滞。心脏MRI检查示：心肌广泛异常强化。右室间隔心内膜心肌活检示：心肌细胞肥大，空泡变性，过碘酸-雪夫（periodicacid-Schiff，PAS）部分阳性，综合临床表现符合Danon病（图2）。右心漂浮导管检查示：心率70次/分，血压95/74mmHg，肺动脉压59/34（45）mmHg，中心静脉压23cmH2O（1cmH2O=0.kPa），肺动脉楔压（pulmonaryarterywedgepressure，PAWP）40/25mmHg，肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）dynes·sec/cm5。

王红月主任医师：患者为青年男性，超声心动图提示肥厚型心肌病扩张期，转氨酶、肌酸激酶升高，既往因预激综合征行射频消融手术，外院骨骼肌活检结果符合Danon病肌肉病理改变，本次心肌活检结果提示心肌细胞肥大，空泡变性，PAS部分阳性，综合其临床表现及检查符合Danon病诊断标准。

2.2心力衰竭与移植病房

黄洁主任医师：患者入院后病情加重，目前端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿、腹胀、纳差、少尿，超声心动图提示全心衰竭，考虑Danon病终末期心力衰竭。心肺运动试验示峰值摄氧量10.7mL/（min·kg），23%预计值。经标准化抗心力衰竭药物治疗及心脏再同步治疗后仍无好转，考虑有心脏移植指征。

2.3麻醉科

陈雷主任医师：术中应放置右心漂浮导管监测肺动脉压力。患者肝脏受累，凝血功能较差，考虑术中可能出现出血量多、止血困难，需准备辐照红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板。

2.4外科重症监护室

杜鹃主任医师：患者存在肺动脉高压，术后应增强肺部护理，尽早拔除气管导管，以降低肺部感染发生率，应予一氧化氮吸入及降低肺动脉压力药物治疗，加强利尿，减轻容量负荷。Danon病累及全身多个器官，术后应密切观察肝、肾功能，予以护肝治疗，补充白蛋白，预防肝衰竭发生。术后尽快让患者下地活动并进行康复训练。

2.5讨论总结

成人心外科刘盛主任医师总结：（1）由于Danon病是X染色体显性遗传病，男性患者发病早，通常20~30岁出现心脏症状，并快速进展为终末期心力衰竭。心脏移植是目前唯一有效的治疗手段，目前国际上仅有十多例个案报道，预后较好，国内暂无报道。（2）患者目前左心衰竭，经药物治疗后未见明显好转，可考虑行主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）辅助治疗；右心衰竭导致静脉淤血，消化吸收功能不良，患者体质量指数（bodymassindex，BMI）16.7kg/m2，应加强营养支持治疗。（3）患者存在肺动脉高压，且达到平均压临界状态，术前应给予降低肺动脉压力药物治疗，加强利尿，选择体质量较大的供者，以降低围手术期病死率。（4）Danon病累及全身多个器官，包括神经系统、肝脏、骨骼肌等，术中应维持较高血压以提高颅脑灌注，降低脑部并发症；术后尽量避免使用主要通过肝脏代谢的抗生素，如喹诺酮类；骨骼肌受累主要表现为四肢近心端肌力减退，国际上有多篇文献报道移植术后应用糖皮质激素进行免疫抑制治疗会加重患者的骨骼肌病变，需引起警惕，术后应密切