翻译：王征娴编辑：未亚平

综述目的在重症监护室中神经损伤和呼吸衰竭并存十分常见。本文概述了急性脑损伤患者中不同机械通气和辅助呼吸方法的安全性和有效性。最新进展现有证据表明，肺保护性通气（LPV）可以安全地运用在不同病因引起的合并呼吸衰竭和脑损伤的患者中；但是，需要确认LPV在这种背景下的临床疗效。在严重急性呼吸窘迫综合（ARDS）和脑损伤的患者中，可以考虑使用辅助措施（输注神经肌肉阻滞药、俯卧位、体外膜肺氧合），尽管这些技术的神经生理学影响和安全性需要进一步研究。颅内压和其他神经监测技术可能对确保该人群机械通气和辅助措施的最佳管理有重要意义。总结需要进一步的研究以确定在合并脑损伤和呼吸衰竭的患者中采用LPV和辅助措施的安全性、可行性和有效性。关键字急性呼吸窘迫综合征，脑血管疾病，体外膜肺氧合，颅内压，肺保护性通气，创伤性脑损伤

介绍

据估计，20％入住ICU的急性脑损伤患者需要机械通气，其中三分之一患者会发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。机械通气（MV）对肺和脑具有潜在的有害作用，使得对该人群的重症监护管理变得复杂。接受MV的肺易受循环容量和压力介导的创伤的损害，这些创伤与异常的局部和全身性炎症信号，增加的微血管通透性和肺泡水肿有关。呼吸机介导的肺损伤（VILI）可通过肺保护性通气（LPV）有效缓解，这是一种生理学驱动的策略，可显著提高ARDS患者的生存率并改善非ARDS患者机械通气的结局。

MV对脑部生理的重大影响是临床的一大难题。神经重症监护中尚未能很好地理解包括LPV在内不同MV策略的安全性和有效性。急性脑损伤患者一直被排除在LPV研究之外，即使MV对脑部的影响会因临床背景不同而有显著差异。本文概述了LPV的神经生理学和临床影响以及治疗急性脑损伤患者呼吸衰竭的其他策略的最新进展。

生理学方面的考虑

研究表明，肺与脑之间存在着复杂的双向干扰，涉及神经、免疫和内分泌信号传导。脑部或脑干结构损伤可导致一系列的呼吸障碍，包括呼吸浅慢和通气不足、中枢神经源性过度通气、神经源性肺水肿、肺炎和ARDS。在创伤性脑损伤（TBI）中，已经确定了神经呼吸-炎症小体轴参与了肺损伤的病理过程。相反，呼吸衰竭会通过一系列的生理和细胞作用对大脑产生不利影响。高碳酸血症和/或严重低氧血症会降低脑血管阻力，导致脑血容量（CBV）和颅内压（ICP）升高。低氧血症与TBI的较差结局有关，严重和/或持续低氧血症可诱导神经元细胞和缺氧性脑损伤的临床综合征。低碳酸血症可通过增加兴奋性毒素和炎症反应加剧潜在的脑损伤，并与TBI后较差的功能预后有关。

机械通气通过胸腔、静脉和颅内腔隙之间的压力耦合以及动脉血气的变化对大脑生理产生重要影响。如果将这些影响与VILI的风险一起考虑，那么如何同时平衡MV对肺和脑的潜在损害和获益，危重症专家们陷入了两难境地。除了与动脉血气的关系外，CBV和ICP还取决于从大脑流出的静脉血流，这又是大脑静脉窦与胸腔内中央静脉之间功能性的压力梯度。正压通气会减少静脉回流，从而导致脑静脉回流受损和心排量减少，这种现象在有效循环容量减少的患者中最为明显；随后，由于平均动脉压的下降和ICP的增加，可能会导致CPP降低。

脑损伤患者的机械通气

潮气量

德国一项针对全麻神经外科手术的成年患者的观察性研究表明，从年到年的15年中，潮气量下降了50％，但没有任何不良反应报道。最近，一项针对择期神经外科手术患者的小型随机临床试验表明，ICP在传统通气和保护性通气的患者之间没有差异。此外，尽管有LPV，所有患者的硬膜外张力都“可以接受手术”。最近一项针对脑损伤患者的多点前瞻性研究发现，较低的潮气量策略与无通气天数增加和90天死亡率降低有关，且没有不良影响的报道。

呼气末正压高vs低

在法国的20个ICU中，一项针对脑损伤接受MV患者的观察性研究表明，较高PEEP和较低PEEP的患者之间颅内高压发作的次数没有差异。在一项针对重症急性脑损伤患者的大型研究中，无论是否有ARDS，PEEP的水平对ICP或CPP均无影响。作者指出，PEEP增加5cmH2O可使ICP升高1.6mmHg，同时CPP降低4.3mmHg，这种变化的临床意义被认为是微不足道的。一项对TBI患者进行侵入性脑组织氧监测的最新研究表明，PEEP水平升高（从5至10cmH2O和从10cmH2O至15cmH2O）增加了脑组织氧（PbO2），但ICP或CPP却没有变化。

严重ARDS患者的辅助及抢救措施

镇静和神经肌肉阻滞

小潮气量的应用通常与更高的呼吸驱动相关，从而增加了人机不同步的可能性以及镇静的必要性。关于镇静剂使用或镇静剂与神经肌肉阻滞剂连用来治疗脑损伤和严重ARDS并存的患者的数据非常有限。这些措施对于难治性低氧血症患者通常是必需的，但是，它们代表了临床神经病学评估的明显障碍。

俯卧位通气

俯卧位通气的好处已在ARDS患者的随机试验中得到证实，最近在SARS-CoV-2肺炎患者中得到了再次证明。但有关俯卧位通气对脑损伤患者影响的数据有限。一项较小的观察性报告表明，俯卧位与动脉压和ICP升高相关，但是，动脉压的升高幅度比ICP更大，从而改善了CPP。在最近的昏迷患者研究中，俯卧位被认为是安全的，但是在TBI患者中观察到ICP有升高。

肺复张

在脑损伤患者中，正压通气对血压、ICP和CPP的影响是不可预测的。Bein等人报道指出，高峰压的肺复张仅引起氧合的轻微改善，但会导致脑血流动力学的恶化。Nemer等人观察发现，肺复张会导致ICP显著增加，而MAP和CPP则显著下降，但氧合却没有改善。

体外膜肺氧合

体外膜肺氧合（ECMO）作为难于通过机械通气得到改善的低氧性呼吸衰竭患者的抢救性治疗措施而获得了突出的进展。ECMO需要全身性抗凝治疗，增加了许多急性脑损伤患者脑出血的风险。支持ECMO在ARDS脑损伤患者中的有效性和安全性的证据尚不充分。

神经重症患者机械通气的实际运用

最近急性脑损伤MV共识会议上提出了一系列临床实践建议，确定了知识上的缺口并提出了研究重点。在获得更高水平的证据之前，有关MV的方法都是基于非神经病学人群和病理生理学的推断。我们提出了一种实用的算法，基于ICP和ARDS的状态代表了四种常见的临床情况（图1）。

LPV策略和5cmH2O的初始PEEP可能是安全的，并且在大多数脑损伤患者中可能是有益的，并且在存在低氧血症和ARDS的情况下，可以安全地将PEEP滴定至更高水平。在合并严重脑损伤和严重ARDS的患者中，应考虑实施侵入性神经监测，以优化神经生理学参数。对于脑损伤和难治性低氧血症的患者，应在仔细评估预期的风险和获益后逐步考虑神经肌肉阻滞、俯卧位通气和ECMO。

总结

观察数据和有限的临床试验表明，LPV可安全地用于大多数的危重神经病患者中。然而，尚不清楚LPV是否也能在脑损伤人群中看到在其他人群中报告的结局获益。目前尚没有高质量的证据来确定LPV策略在脑损伤患者中（伴或不伴有ARDS）的安全性和有效性。这些研究应记录LPV的神经生理学影响以及长期的功能、身体和认知结局。还需要在这类人群中进行研究以确定ECMO以及其他难治性低氧血症辅助策略的有效性和安全性。