病例摘要

一般情况

男性，84岁。

主诉

间断发热、咳痰1周。

现病史

患者入院1周前受凉后出现发热，体温未测，无畏寒、寒战，伴间断咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，未予诊治。入院前3天，患者自觉咳嗽咳痰较前明显加重，痰多、色黄，不易咳出，伴轻微憋气，伴头痛、头晕。于我院急诊就诊，考虑肺部感染，给予抗感染等对症支持治疗，现为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，夜间睡眠及食欲略差，大小便较前无明显变化，体重无明显减轻。

既往史、个人史

高血压病20年，血压最高/？mmHg，目前服用“代文”，1片1次/日，收缩压控制于-mmHg。20年前发现腔隙性脑梗死，无肢体活动障碍。支气管扩张病史10年余。反流性食管炎病史数年，目前长期口服奥美拉唑镁治疗。半年前于我院住院，诊断为“变应性支气管肺曲霉病，支气管扩张症，高血压病，腔隙性脑梗死，桥本甲状腺炎，周围血管疾病，颈动脉内膜增厚伴斑块形成，双侧颈内动脉狭窄（70-99%），右侧锁骨下动脉起始段斑块形成，双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧胫前动脉闭塞，左侧胫前动脉节段性狭窄，右侧腘动脉近心段狭窄，脂肪肝，左肾囊肿，右腹股沟疝术后，反流性食管炎，骨质疏松，缺铁性贫血”。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核病史，2年前行右腹股沟疝手术，否认外伤史，无输血史，预防接种史不详。曾对板蓝根、阿司匹林肠溶片、碘造影剂及青霉素过敏。

入院查体

体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/85mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼球无凸出及凹陷，无斜视、震颤及运动障碍，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，未触及腹部肿块。无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。肝区及双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。双巴氏征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞:9.89×/L↑;中性粒细胞百分比:90.1%↑。

血生化：钾:4.63mmol/L;钠:.3mmol/L↓;血肌酐:83.7umol/L;丙氨酸氨基转移酶:94.9IU/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:62.6IU/L↑;白蛋白:32.00g/L↓;淀粉酶:.7IU/L↑。C反应蛋白（快速）:.13mg/L↑。

头颅CT：多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘改变；老年性脑改变。

胸部CT：右肺中叶及下叶粗索条影，较前新发，慢性炎症？双肺多发小结节；左肺下叶间质纤维化，并牵拉性支气管扩张，双肺多发陈旧病变，多发支气管扩张，大致同前。冠脉钙化。食管裂孔疝。

初步诊断

发热待查

支气管扩张合并感染？

变应性支气管肺曲霉病

支气管扩张症

讨论问题

1.诊断考虑什么？

2.需要与哪些疾病鉴别？

主办：内科教研室

校对：黄姝伦

编辑：韵文

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