点击上方蓝字， 　　年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前报告的病例多数有武汉居住史或旅行史，在个别地区已发现无武汉旅行史病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。 　　疫情发生后，国家卫生健康委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行、试行第二版和试行第三版。 　　试行第四版内容包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、医院感染控制等内容，增加了流行病学特点。 　　第一，冠状病毒病原学特点介绍了冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属。加上这次新发现的冠状病毒，已知感染人的冠状病毒有7种。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒及这次的新型冠状病毒可引起肺炎、甚至重症肺炎，且可在人际间传播。 　　冠状病毒对紫外线和热敏感，大部分消毒剂可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒，应避免使用含有氯己定的手消毒剂。 　　第二，流行病学特点。传染源主要是新型冠状病毒肺炎患者。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径。亦可通过接触传播。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿发病较少。 　　第三，临床表现增加对潜伏期描述，潜伏期一般为3-7天，最长不超过14天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。但部分患者发病时为中低热，甚至无明显发热，有的症状轻微，要特别 　　实验室检查方面，外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，淋巴细胞降低程度和病情严重程度相关。多数患者C反应蛋白和血沉升高，部分患者出现肝酶、肌酶、肌红蛋白和D-二聚体升高。可在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等多种标本中检测出新型冠状病毒核酸。 　　胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 　　第四，病例诊断分为疑似病例和确诊病例。 　　疑似病例需结合流行病学史和临床表现综合分析。有流行病学史中的任何一条（发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。），符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，需符合临床表现中的3条。 　　确诊病例需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 　　第五，增加临床分型。根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等分为普通型（发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg）和危重型（出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。） 　　第六，鉴别诊断。引起社区获得性肺炎的病原多达余种，其中病毒约占30%，而且其它病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处，单从临床表现、胸部影像学难以鉴别，需依靠病原学检测来区分。 　　第七，病例的发现、报告与排除。新型冠状病毒感染的肺炎已纳入乙类传染病，按甲类传染病管理。为了缩短医院的滞留时间，将疑似病例的诊断、报告、检测、转诊流程简化。各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑医院。增加“与新型冠状病毒感染者有流行病学关联者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。” 　　疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。 　　第八，治疗包括隔离、对症支持，同时密切监测病情变化，尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。危重症病例应尽早收入ICU治疗。 　　要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。 　　虽然尚无批准上市的抗病毒药物，基于既往研究结果，发病早期可试用α-干扰素雾化吸入，也可选用洛匹那韦/利托那韦。 　　重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键。要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导。重点是呼吸支持。对需要呼吸支持的患者，如果无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受，应及时过渡到有创机械通气。可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg·d；可静脉给予血必净mL/日，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。 　　关于中医治疗。依据对病人观察的深入，根据临床实际情况，在上一版基础上，对原方案进行调整和补充。增加了对疾病全过程的分期，覆盖居家医学观察病人、发热门诊病人、急诊留观病人及住院病人。推荐了四个处方及剂量，增加了医学观察期、中期及重症期推荐的中成药。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照推荐的方案进行辨证论治。 　　第九，解除隔离和出院标准。体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 　　

第十，转运原则。为保证转运安全，运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。

新冠急危重症诊疗方案

一、新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例的定义（一）重症病例。符合下列任何一条：1.呼吸频率增快（≥30次/分），呼吸困难，口唇紫绀；2.吸空气时，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2)≤mmHg（1mmHg=0.kPa）；4.肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；5.合并需住院治疗的其他临床情况。

（二）危重症病例。符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

二、重症、危重症病例的治疗（一）治疗原则。在对症治疗的基础上，积极进行生命支持，防止器官功能损害，治疗基础疾病，积极防治并发症。（二）积极氧疗。重症、危重症患者应提供积极的氧疗，维持SpO2在90%以上，或PaO2在60mmHg以上；通过储氧面罩吸氧（流量为10-15L/min，吸入氧浓度60-95%）方便、快捷，但不适合于存在CO2潴留的患者。经鼻高流量氧疗可以提供60L/min的流量和高达%的吸入氧浓度。高碳酸血症、血流动力学不稳定、多器官衰竭或神志异常的患者不适合进行经鼻高流量氧疗。（三）机械通气。对于氧疗无法改善的患者应及时行机械通气治疗。可首选无创机械通气，治疗时应逐步提高无创通气的压力水平，以使患者逐步适应。无创机械通气需要更细致的观察，重点是面罩是否漏气以及患者是否与呼吸机有良好的同步。如密切观察2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时行气管插管进行有创机械通气。

有创机械通气时应采取“肺保护性通气策略”，即给予较低的潮气量（预计体重4–8ml/kg）和较低的吸气压力（平台压30cmH2O），以降低呼吸机相关肺损伤。重度的ARDS应使用较高的PEEP，每天进行12小时的俯卧位通气，必要时可采取肺泡复张等治疗方法。如机械通气仍无法改善患者氧合，则应进行体外外膜氧合（ECMO）治疗。对于没有循环障碍的患者，应适当限制液体入量，以减少肺水肿。（四）循环支持。

充分液体复苏下，仍持续顽固性低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP)≥65mmHg，且血清乳酸水平仍≥2mmol/L，则考虑脓毒症休克。充分液体复苏是救治的关键。复苏初始3小时内，应给予至少30ml/kg的等渗晶体液。不应使用低渗晶体液、淀粉类或明胶类来复苏。

在治疗过程中为防止液体过多带来的容量负荷过重，应进行血液力学监测。如果在充分液体复苏后休克仍持续，则需要应用血管活性药物。成人目标平均动脉压≥65mmHg。重症患者应酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗。支持治疗对患者救治至关重要，应给予充足的热量及营养物质。

本文来源：中国卫健委