编辑：贺黉裕审阅：罗哲，诸杜明

研究解读

肾移植患者并发重症肺炎、呼吸衰竭使3年生存率从88.9%下降至57.8%[1]。免疫抑制患者合并低氧血症，若普通面罩吸氧不能维持氧合，可考虑无创正压通气（noninvasiveventilation,NIV）。无创正压通气可减少气管插管率，改善生存率[2-5]。也有人认为ICU死亡率和住院死亡率与疾病严重程度相关，与呼吸支持的模式无关[6]。然而，最近的研究表明免疫抑制患者合并低氧性呼吸衰竭，无创正压通气和普通面罩相比，并不改善28天死亡率、机械通气时间、住ICU时间和住院时间[7]。普通面罩失败的患者挽救性NIV治疗，机械通气的失败率高达50%。NIV延迟有创机械通气的时机，反而增加患者死亡率[8-10]。

高流量鼻导管（HFNC）是一种全新的呼吸支持设备，能够提供高效加温加湿的气体，气体流量最高可达60L/min，吸氧浓度最高可达%。血液系统肿瘤的免疫抑制患者应用高流量鼻导管吸氧后，与普通氧疗相比，前者能改善氧合，降低插管率，减少不良事件[11-13]。但实体脏器移植术后的免疫抑制患者应用HFNC效果如何，证据有限。本研究拟分析肾移植术后重症肺炎并发急性呼吸衰竭患者应用NIV和HFNC的效果。

我们研究了年7月1日至年9月31日因重症肺炎、呼吸衰竭入住医院重症医学科的患者，所有患者均实施了肾移植手术[5,10,14]。入选标准如下：1）普通面罩吸氧氧流量最大仍不能维持氧合，PaO2/FiO2＜mmHg；2）呼吸频率大于25次/分；3)PaCO2≤45mmHg。排除标准：心源性肺水肿、睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、气切、谵妄、意识障碍、不同意气管插管、血流动力学不稳定。年7月1日至年7月31日，呼吸衰竭患者应用NIV维持氧合，间歇期辅以普通面罩吸氧。年8月起肾移植术后患者出现呼吸衰竭时，首选HFNC。具体流程见图1。

氧疗策略

NIV使用ZS-MZ-A型面罩（上海中山医疗技术）。呼吸机选取压力支持模式，呼气末正压（PEEP）最低设置为5cmH2O,逐步增加2-3cmH2O最高至10cmH2O，尽量使用较低的吸氧浓度，目标SaO2＞92%。HFNC使用鼻导管吸入，初始气体流量设置为50L/分，吸氧浓度设置为60%，目标SaO2＞92%。

标准治疗：所有呼吸衰竭的患者入住ICU后即刻停用所有免疫抑制剂，初始静脉应用甲强龙1mg/kg，每日2次，后逐步减量。经验性抗生素治疗包括更昔洛韦、莫西沙星联合复方磺胺噁唑片。如果患者可疑或证实为真菌感染，则加用抗真菌药物。肾移植术后重症肺炎的综合性治疗策略详见之前我们发表的文章[4-5]。

结果比较

首要终点事件是应用NIV或HFNC后的气管插管率。以下情况考虑气管插管[15]：1）PaO2/FiO2低于mmHg，尽管应用NIV，但呼吸频率仍≥25次/分，或PH＜7.3。2）出现血流动力学不稳定；3）GCS≤8分；4）患者无法自主咳痰排出气道分泌物。次要终点事件包括28天无机械通气时间、住ICU时间、住院时间、ICU死亡率、住院死亡率。NIV/HFNC耐受性是指病人接受NIV/HFNC过程中主诉不适并中断NIV/HFNC治疗。呼吸机相关性肺炎是指机械通气48小时后继发肺炎。心功能衰竭是指心超检查提示心脏收缩功能异常。肾功能衰竭是指符合AKIN分级3级且需要肾脏替代治疗。

共38例病人入组。20例呼吸衰竭患者接受HFNC为初始氧疗策略，18例接受NIV。2组病人的基线比较见表1。实验室检查见表2。

表1

表2

首要及次要终点事件

NIV组气管插管率为50%，HFNC组为20%，P=0.，HFNC组共4例需要气管插管，其中2例患者应用HFNC失败后挽救性NIV治疗，但均失败，最终2人气管插管，其中1人死亡。另外2例患者应用HFNC失败后直接气管插管。HFNC组28天无机械通气时间明显多于NIV组（26天VS21天），P＜0.。NIV组ICU死亡率为22.2%（入组18人，死亡4人），HFNC组ICU死亡率为5%（入组20人，死亡1人）,P=0.。另外一名并发严重低氧血症HFNC组患者拒绝气管插管并最终在病房死亡。NIV平均住ICU时间为14天，HFNC组为12天（P=0.）。中位住院时间在NIV组为30天，HFNC组为26天（P=0.），见表3。

表3

ICU期间不良事件发生率的比较

HFNC组发生气胸（0%VS22.2%）、皮肤破损(0%VS22.2%)明显少于NIV组。两组患者发生误吸、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、心功能不全、肾功能衰竭、胃肠道出血的比例无统计学差异。NIV组有4例患者出现气胸和纵隔气肿。尽管及时胸管引流，仍有3名患者因并发严重低氧血症而死亡，另一名患者成功脱机并出院。HFNC组无一例出现气胸和纵隔气肿，见表4。

表4

研究述评

本研究表明肾移植术后呼吸衰竭患者HFNC疗效不劣于NIV。HFNC组患者28天无机械通气时间更长，气胸和皮肤破溃发生率更低。

免疫抑制患者并发急性呼吸衰竭若需要气管插管，死亡率明显上升[17-19]。NIV可使50%的免疫抑制患者避免气管插管[20,21]。近期有大量研究分析HFNC应用于外科术后拔管患者[11,22]、肿瘤患者[23]、急性低氧性呼吸衰竭患者[24]和心胸外科术后患者[12]，但是否能用于免疫抑制患者尤其是实体器官移植术后患者，数据有限[19,25]。本研究是第一项旨在分析HFNC应用于肾移植术后急性低氧性呼吸衰竭患者有效性和安全性的研究。研究表明，HFNC可以非常安全的应用于此类患者，并发症更少，且疗效不劣于NIV。

HFNC作为一种新型氧疗方式，通过将外界气体有效加温加湿，再通过一个大口径的软鼻导管持续传送高达60L/min的气流量，吸入氧气浓度从21%到%。这种新型氧疗有以下几大优点：第一、持续输送稳定的吸氧浓度，改善患者氧合，减少呼吸频率[11]；第二、输送的高流量气体能减少死腔通气，改善通气功能，产生小PEEP，增加功能残气量[26]。第三、气体加温加湿后能缓解粘膜的干燥，使痰液变稀薄，痰液容易咳出，从而降低呼吸系统感染。与文丘里面罩相比，HFNC明显改善因气体流量大而引起的气道干燥不适感[11,27]。

与HFNC相比，NIV的一个重大风险是可能导致气胸和纵膈气肿。ARDS患者接受机械通气并发气压伤的发生率为10%左右[28,29]。呼吸机正压通气时，跨肺压等于肺泡压力和呼吸肌肉收缩产生的胸腔负压的总和。当患者呼吸窘迫时，胸腔负压明显增加，此时再叠加肺泡压，导致跨肺压明显增大，容易产生气压伤[30]。本研究NIV组18名出现4名气压伤，而HFNC组20名无一例气压伤。

HFNC不仅疗效可靠，在舒适度方面也优于NIV。NIV组患者有2人因舒适度差，不能耐受NIV导致NIV的中断和治疗失败，另外有2例患者在NIV过程中发生误吸，并发吸入性肺炎。同时由于无创面罩持续压迫面部皮肤，皮肤破损也是NIV治疗的常见并发症之一。而HFNC组患者，均能良好的耐受HFNC，无不适主诉，亦未出现面部皮肤破损。然而，基于本研究样本量较小，2组患者在VAP的发生率、误吸的发生率和舒适度的差异并无统计学意义。

本研究有2例患者HFNC治疗失败后挽救性行NIV治疗2小时，最终都行气管插管。NIV治疗失败的患者气管插管死亡率高于直接气道插管的患者。Kang等发现HFNC失败也同样可能推迟气管插管的时机从而增加患者的死亡率[31]。HFNC治疗48小时失败后再插管的患者与48小时内插管的患者，前者ICU死亡率增高，拔管率降低，无机械通气时间减少。因此呼吸衰竭的患者应及时判断对HFNC的效果，若无限制的使用HFNC，延迟插管时机，可能会造成呼吸肌的疲劳、加重心脏负担，影响患者的预后。

局限性

第一、本研究是个小样本单中心研究，因为本研究的研究对象是肾移植术后呼吸衰竭的患者，发病率低。第二、本研究的主要目的是为了比较HFNC和NIV的疗效，对于两种方式在氧合和其他呼吸参数的差异未行进一步分析。第三、所有患者均为肾移植术后，后续的研究可能需要纳入其他实体器官移植术后的患者。

结论

与NIV相比，肾移植术后继发重症肺炎导致呼吸衰竭的患者应用HFNC，增加了28天无机械通气时间，减少了NIV相关的并发症，但气管插管率、住ICU和住院时间，ICU和住院死亡率并无差异。鉴于HFNC的安全性和有效性，对于肾移植术后低氧性呼吸衰竭患者，HFNC可作为考虑。

参考文献

[1]ShorrAF,AbbottKC,AgadoaLY.Acuterespiratorydistresssyndromeafterkidneytransplantation:epidemiology,riskfactors,andout







































北京中科白瘕风
北京中科白瘕风刘云涛