在实际临床中，我们也会犯这么多错误吗？

近日，知名医学杂志《TheJournalofAllergyandClinicalImmunology:InPractice》报道称，即医院，在儿童严重过敏的模拟处置中，也至少有2/3肾上腺素使用错误[1]。

该研究纳入来自美国、德国和以色列等6个国家的28个医学机构（多数为儿童医学中心），要知道这些医疗机构中，不乏顶级儿童医学中心。结合临床经历，笔者认为在儿童严重过敏反应的处置中，这些犯错非常常见，我们有必要一起来学习下，防止踩坑。以下是简要摘录：

模拟场景：5岁，20kg，曾有坚果及药物过敏史，在输液过程中表现出严重过敏反应；

考察对象：医疗中心的值班医疗团队，至少一名医生（practitioner）和护士（nurse）；

结果：37个模拟场景中，有25个（68%）至少有一处犯错；

犯错类型：用药部位错误、准备药物剂量错误、实施错误药物剂量、药物浓度错误及用药途径错误。

图一：儿童急性严重过敏反应处置的犯错类型及比例

在实际临床中，我们也会犯这么多错误吗？我认为，实际可能更糟糕，不信我们一起通过2个临床场景来看看儿童急性严重过敏反应的那些坑。

场景一

3岁患儿，女，16kg，输血过程中，突然出现周身皮疹，剧烈咳嗽，呼吸增快，考虑输血过敏反应，给予吸氧、静推地塞米松和盐酸异丙嗪臀部肌肉注射。

■思考

（1）诊断错误：急性起病，有明显可疑致敏因子（输血），出现皮肤及呼吸道症状，应首先考虑急性严重过敏反应；

（2）用药错误：欧洲变态反应学及临床免疫学会（EuropeanAcademyofAIlergologyandClinicalImmunology．EAACI）、英国复苏理事会（ResuscitationCouncilofUK）均有针对儿童严重过敏反应指南，明确指出：医院还是社区，儿童严重过敏反应的一线治疗首选肾上腺素（A级证据）！

（3）激素使用时机：指南指出，不应该把糖皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。同时指出，无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肾上腺素的辅助治疗。

（4）激素种类：若使用糖皮质激素作为辅助治疗，建议选用氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松（起效慢、半衰期长和对内分泌轴影响大）。

年7月，一篇《北京医生“垂死一刻”自救经历》的文章刷屏朋友圈。北京一位急诊医生自述发生严重过敏反应后，在意识清醒的最后一瞬指挥同事抢救。然而，令人哭笑不得的是，身为急诊科专科医生，在处置严重过敏反应时应该是第一时间使用肾上腺素，但这位医生用的竟然也是激素，可见急性严重过敏反应处理不规范不仅在国外常见，在国内也很常见。

场景二

9岁男孩，30kg，做头颅MR增强扫描，静脉推注造影剂2min后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊等表现（呼吸心跳没有停止），医生立即停止注射造影剂，予吸氧，将患儿从MR床抱起，转移至检查车床，然后迅速从影像科转回病房。紧接着，继续予吸氧、一级护理、心电及血氧饱和度监测、生理盐水扩容和地塞米松2mg静脉推注，1个小时后给予肾上腺素0.5mg皮下注射。

■思考

（1）及时诊断：急性起病，明显可疑过敏原（MR造影剂），皮疹、呼吸困难（可疑喉头水肿）、四肢冰凉、意识改变，累及皮肤系统、呼吸系统、循环系统及神经系统，诊断：急性严重过敏反应、过敏性休克；

（2）判断病情：应立即根据儿童基础生命支持、高级生命支持，迅速判断病情及启动应急反应系统，区分是否呼吸心跳骤停，如需要，紧急CPR、AED等抢救措施；

（3）抢救时机：出现严重过敏反应，应该原地争分夺秒地抢救，而不宜转运至病房再抢救；影像科应配备抢救车，以便抢救时可以及时获取抢救物品；

（4）肾上腺素：三个错误：使用时机、使用途径和使用剂量。应在诊断急性严重过敏反应的第一时间，紧急大腿前外侧肌群肌肉注射，而不是等扩容后1小时才使用；注意肌肉注射不选肱三头肌、臀部肌肉，更不可以采用皮下注射；肾上腺素的用药剂量是0.01mg/kg，患儿30kg，应使用0.3mg，而不是0.5mg；

（5）体位改变：严重过敏反应及过敏性休克，体位应该抬高下肢，增加回心血量，不宜从MR床抱起转移至车床，影响血液回流，此外搬运患者也会耽误抢救时间；

（6）激素使用：首先，急性严重过敏反应首选肾上腺素肌肉注射，而不是激素；其次，在需要使用激素辅助治疗时，激素首选氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松；再次，激素应该是在使用肾上腺素、扩容等措施之后；

（7）血压测量：患儿有四肢冰凉及意识模糊等休克表现，应考虑过敏性休克，在初步处理后，应及时处理休克，







































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