撰写

刘玲黄英姿谢剑锋杨从山潘纯徐静媛刘艾然孙骎刘文学刘松桥吴昌德薛明常炜彭菲张军伟杨毅邱海波（医院重症医学科）

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重症医学的临床研究是重症医学不断发展和进步的动力。年，重症医学在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸支持、急性肾损伤（AKI）、重症感染治疗与控制、重症营养、重症神经等方面均获得了新的进展，本文对此进行总结，为临床提供参考。

ARDS与呼吸支持理念的进步

年ARDS的诊治及呼吸支持理念不断更新，主要包括在ARDS严重程度分层、亚型的区分和精准治疗措施的进展以及呼吸支持理念的突破。

（1）氧合指数导向的ARDS分层及诊断的再思考

ARDS柏林标准中根据氧合指数(PaO2/FiO2)将ARDS分为轻、中、重三层，并根据不同的严重程度，采取相应的呼吸支持策略。但不少研究发现，按照轻、中、重的ARDS分层方式在临床可能并不恰当。

年Gattinoni发表在AJRCCM的回顾性研究，以mmHg为临界值将中度ARDS患者分为轻-中度和重-中度两组，发现重-中度患者的呼吸力学、肺泡塌陷都明显较轻-中度组患者严重，重-中度患者的病死率也高于轻-中度患者。随机对照研究证实，俯卧位通气及早期应用肌松剂改善ARDS预后的随机对照研究中，接受俯卧位及肌松剂治疗也以PaO2/FiO2mmHg为入选标准。

ARDS柏林标准主要基于患者最初发病的临床表现及PaO2/FiO2进行诊断，具有较高的敏感性。但对“Lungsafe”纳入患者的数据进行再分析发现，部分ARDS患者在诊断24h后病情明显改善，且已经不符合ARDS的柏林诊断标准。这部分快速恢复的患者被定义为“缓解的ARDS”患者，而另一部分患者24h内病情未缓解且仍符合ARDS的柏林诊断标准，这部分患者被定义为“确诊的ARDS”。

研究发现“缓解的ARDS”病死率(31%)明显低于“确诊的ARDS”患者(41%)。提示根据ARDS诊断24h后的病情对患者再次进行分层，可以帮助临床医生对ARDS的病情程度进行更好地评估并指导治疗。

（2）精准分型导向的ARDS治疗

精准分型导向的治疗虽然在肿瘤、哮喘等疾病治疗中常规应用，但在高度异质性的ARDS患者的诊治中仍处于起步阶段。近期有学者根据ARDS内在的临床和生物学异质性将ARDS患者进行精准分型，并发现不同亚型ARDS患者可采用不同的临床治疗方案。前瞻队列研究采用ARDS患者炎症、凝血、内皮激活等的20个生物标志物的数据进行聚类，将患者分为“Uninflamed”和“Reactive”两型，发现“Reactive”亚型的病死率为“Uninflamed”亚型的2倍。炎症反应强的“Reactive”患者预后差、易出现多器官功能衰竭，提出“Reactive”型患者可能需要给予免疫调节治疗，同时炎症反应强的ARDS亚型实施限制性液体管理策略有助于改善预后。此外，对于HARP-2的二次分析显示，对于炎症反应强的ARDS患者，使用辛伐他汀治疗与安慰剂比较能够降低病死率，并且能够减少机械通气的时间。上述研究提示炎症反应强的“Reactive”型ARDS患者病情更危重且预后差，需要临床医生更多的