Maisonneuve骨折(MaisonneuveFractureoftheFibular)出法国医生Maisonneuve在年首次报道，是一种特殊类型的踝关节损伤，主要包括内踝骨折或三角韧带撕裂及腓骨近端1/3骨折，这种骨折极不稳定，常合并下胫腓分离，多因旋转暴力所致，是一种旋前外旋型损伤，该损伤约占所有需要手术治疗的踝关节骨折的5%。由于近年来交通事故的增多，其发病率呈增高趋势，且常合并腓骨高位骨折，容易造成漏诊。或忽视下胫腓的分离，延误治疗时机。对于该病的治疗方式尚未达成一致，本文就近年来国内外关于Maisonneuve骨折的诊治进行综述，以进一步指导临床工作。

解剖

下胫腓关节属于纤维性联接(韧带联合)，可使外踝与距骨外表面牢固结合，对于保持踝关节的稳定性非常重要.它由胫骨的腓切迹与腓骨下端的内側面构成，两个接触面均覆盖一层骨膜，并借以下韧带紧密相连：(l)下胫腓前韧带：为一坚韧的三角形韧带，位于胫腓二骨的前面，起自胫骨下端踝关节面的边缘，斜向外下方，止于腓骨下端的前缘及附近的骨面上，韧带的前部与跟腓前韧带的起始部相移行.后部接骨间韧带.(2)下胫腓后韧带：较下胫腓前韧带强韧，连结胫、腓骨下端的后面，前部与骨间韧带相连，下部愈合于胫腓横韧带.(3)胫腓横韧带；为一强韧的索状韧带，起自胫骨后面的下缘，斜向前外下方，止于外踝的内侧面，此韧带对保持踝关节的稳固性，防止胫排骨沿距骨上面向前脱位，有重要的作用。(4)骨间韧带：由许多强韧的短纤维构成，连结胫腓骨下端的相邻面之间,其向上移行于小腿骨间膜.小腿骨间膜为一坚韧的纤维膜,连结胫腓二骨的骨间缘之间，大部分纤维起自胫骨，斜向外下方，止于腓骨，小部分则起自胫骨，斜向外上方，到达腓骨。

三角韧带又称内侧韧带，为强韧的三角形韧带。位于踝关节的内侧，上方起自内踝的前后缘及尖部，呈扇状向下止于跗骨，由于各部的附着部不同，可分为以下四部分：胫舟部位于前部，起自内踝的前面，斜向前下方，止于舟骨粗降与跟舟足底韧带的内侧缘。胫距前部位于胫舟韧带的内侧，起自内踝前缘，止于距骨内踝关节面的前缘。胫跟部位于中部，肥厚而坚韧，起自内踝的尖部，向下止于跟骨的截距突，此韧带有防止足向后脱位的作用，胫距后部位于后部，为一短韧带，略斜向后方，止于距骨的内侧面及距骨后突内侧的小结节，此韧带有防止胫腓二骨向前脱位的作用。三角韧带(前部除外)主要限制足的背屈，其前部纤维限制足的跖屈。

分类

Maisonneuve骨折有不同的分类方式。Laugc-Hansen将旋前—外族型损伤分为四度：Ⅰ度：三角韧带损伤或内踝骨折；Ⅱ度：下胫腓前韧带联合损伤；Ⅲ度：腓骨在踝关节水平间隙上方呈斜行或螺旋行骨折；Ⅳ度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折。他把Maisonneuve骨折归结为旋前—外旋Ⅲ、Ⅳ度损伤。

Danis—Weber分型通过手术的相关性进行分类，它依据于特定的外踝骨折形态及下胫腓联合的损伤情况分型。A型：韧带联合平面以下的腓骨骨折；B型：韧带联合平面的腓骨骨折；C型：韧带联合平面以上的腓骨折；Maisonneuve骨折属于Danis-Weber分型中的C型。

Pankovich认为Maisoneuve骨折的发生是由于距骨相对于胫骨的外旋运动，Maisonneuve骨折可发生于旋前外旋型骨折,也可发生于旋后外旋型骨折，他把Maisonnewe骨折分为5期：1、下胫腓前韧带断裂或附着点撕脱骨折伴随骨间韧带撕裂。2、下胫腓后韧带断裂或后踝骨折。3、前内侧的踝关节囊撕裂或附着点撕脱骨折。4、近端腓骨骨折。5、三角韧带损伤或内踝骨折。

损伤机制

Maisnneuve骨折的创伤机制仍存在较多争议.Maisonneuve骨折大多数属于旋前外旋型损伤,该型损伤发生于足旋前位、内侧结构紧张、外旋力量作用于足部时。内侧结构首先受损，表现为三角韧带断裂或内踝骨折，这样距骨内侧向前移位。由于距骨外旋迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致下胫腓前韧带继而骨间韧带的断裂。此时胫骨向内侧移位并脱离了旋转的距骨，造成腓骨与胫骨分离。这将导致下胫腓后韧带的断裂(偶尔可发生后踝的撕脱骨折)。骨间膜有不同程度的损伤，外旋暴力继续作用于腓骨，而受活动甚少的上胫腓关节的限制作用.使应力集中在腓骨近端1/3并造成骨折。

Muller等人认为发生旋前—外旋型损伤合并腓骨近端骨折时，骨间膜断裂至腓骨骨折水平，下胫腓联合完全分离，故Maisonneuve骨折损伤极不稳定。Merrill在文献回顾和尸体解剖后认为外旋型损伤时，下胫腓后及横韧带结构可保持完整，指出Maisonneuve骨折发生对下胫腓联合只发生部分分离并不是完全分离。Pankovich认为Maisonneuve骨折的产生机制是距骨相对于胫骨的外旋运动，也可发生于旋后—外旋型骨折中。他特別强调Maisonneuve骨折中较早发生骨间膜断裂，并推测足的位置是动态的：认为Maisonneuve骨折早期损伤阶段是由旋后-外旋所引起的，即开始时足的位置为轻度旋后位，而发生腓骨骨折后足的位置转为轻度旋前位或中立位，从而转为旋前-外旋型损伤。王满宜等人经过多年的研究认为：1损伤时膝关节的位置可能影响腓骨骨折的水平，原因是腓骨上的应力集中点是由外力作用膝关节屈曲角度所决定的.当上胫腓结构限制腓骨相对胫骨的外旋运动时，即腓骨骨折发生在应力集中点水平。2由于损伤时腓骨的外旋被上胫腓联合韧带结构所限制而产生高腓骨的高位骨折，腓骨骨折的位置与骨间膜的损伤水平并非在同一高度，二者问没有因果关系，只是作为损伤的结果同时出现。杨胜松等人通过对Maisonneuve骨折患者术前行MRI发现，Maisonneuve骨折患者均发生骨间膜损伤.但骨间膜断裂范围在小腿远端中下1/3水平。

诊断

由于Maisonneuve骨折是一类变化较多的损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤、下胫腓联合分离以及腓骨近端1/3螺旋形骨折，所以漏诊率较高.Merrill等人报道了9例Maisonneuve骨折，其中4例在初期检查时被漏诊，漏诊率44.44%.Babis等人报道了26例Maisonneuve骨折，其中6例在初期检查时被漏诊，漏诊率为23.04%。Sproule等人报道了14例Maisonneuve骨折，其中4例患者主诉腓骨近端没有疼痛，4例中有2例在最初的检查时破漏诊.漏诊率为14.28%.DelCastillo报道了2例漏诊的Maisonneuve骨折患者，主诉没有腓骨近端疼痛。Lock等人报道了一例Maisonneuve骨折患者，仅仅主诉内踝处疼痛。因此，对于Maisonneuve骨折患者，全面的物理检查是必须的。踝关节损伤的患者主诉常为踝关节扭伤，踝部疼痛，患者和医生把过多的注意放在踝部的异常，忽略了腓骨高位骨折的存在。此外，医生在物理检查时，关节以外的情况容易忽视，并且常规的踝关节X线片不包括上段腓骨和膝关节，很容易造成腓骨骨折的漏诊.Pankovich认为发生下列情况对应高度警惕Maisonneuve骨折的存在：1内踝单纯骨折,2下胫腓联合处或关节囊前内侧处存在压痛等体征；3三角韧带损伤或内踝骨折和(或)后踝骨折而不合并外踝损伤.此时摄X线片不仅要包括踝关节，还应包括摄患侧小腿全长X线片以帮助确认是否存在腓骨近端的骨折。

在Maisonneuve骨折确诊后要明确它是否合并下胫腓分离和是否存在腓骨短缩，这两点对选择治疗方法有较大影响。下胫腓联合的诊断在临床上常用以下四种临床体检，外旋试验：踝关节位于中立位，屈曲膝关节90°,施加外旋应力于足踝部，骨间膜处或下胫腓前韧带或后韧带发生疼痛为阳性。Cotton试验：患侧距骨从内向外过度外移，与健側对比，若距骨活动过多为阳性。腓骨橫移试验：腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。挤压试验：在下胫腓处把腓骨向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性。下胫腓前韧带出现肿胀、疼痛或踝关节背屈受限，也提示下胫腓联合损伤。

目前国内外对于下胫腓联合分离的X线诊断标准尚未统一.测量胫腓重叠(腓骨内侧缘和胫骨前结节外侧缘之间的重叠距离)和胫腓间隙(腓骨内侧缘与构成腓骨切迹的胫骨后结节外侧缘之间的距离)可判断是否存在下胫腓分离。正位X线片上出现胫腓重叠小于1cm或胫腓间隙隙大于0.5cm,或在踝穴位又线片上均小于0.lcm,即证实存在下胫腓联合的分离。但Amendola相应的采用标准分别是0.6cm、0.6cm、和0.1cm，他认为根据正位和踝穴位X线片通过此标准判断下胫腓分离十分可靠。

通过测量距骨近端关节面平行线与踝穴位X线片上内外踝尖端连线的夹角来判断腓骨是否短缩，正常值为8°—15°，若存在腓骨短缩，患侧与健侧相差3°以上。但Ebraheim和Amendola等人认为这个数值应该相差5°。此外还可以通过胫腓线(胫骨远端软骨下骨板与外踝形成一个连续的连线)判断腓骨是否短缩，外踝移位引起的腓骨旋转或短缩时，此线连续性中断。

另外，无论是否拍摄应力位X线片，一旦在踝穴位或正位X线片上测得距骨与内踝的间隙大于0.5cm,都表明存在三角韧带损伤。

对于下胫腓联合损伤的诊断MRI比CT扫描及X线片更可靠。Oae等人研究表明对于下胫腓前韧带损伤的诊断，MRI的敏感性为%,特异性为93%。但是由于MRI价格较贵。不作为踝关节及下胫腓联合损伤的常规检查，对一些不能诊断而又高度怀疑的下胫腓联合损伤的患者可行MRI检查。下胫腓联合损伤通过踝关节镜诊断的准确率为%，而通过正位X线片准确率为48%,踝穴为64%，MRI为96%。所以许多学者认为可以把踝关节镜作为诊断下胫腓联合损伤的金标准。

治疗

1.保守治疗Maisonneuve骨折有多种治疗方法，目前尚未统一，Merrill报道了8例Maisonneuve骨折患者进行保守治疗，其中2例长腿石膏固定6-8周，6例短腿石膏固定4-8周，预后良好，并认为Maisonneuve骨折时，下胫腓后及横韧带组织未承受张力，故保持完整，因此只发生了下胫腓联合的部分分离，而骨间膜的主要作用是防止腓骨向外側移位，所以在Maisonneuve骨折中骨间膜保持完整，故只需保守治疗即可。在没有内踝骨折或内侧间隙增宽的情况下，Lock等人建议长腿石膏固定6-12周。此外，部分在踝关节不稳定的病例中，可出现内侧间隙正常的X线表现。

2.手术治疗大多数学者倾向于手术治疗Maisonneuve骨折。Babis等人认为Maisonneuve骨折极不稳定，建议早期手术治疗，Sploule等人认为对于Maisonneuve骨折的治疗中出现下胫腓分离，手术治疗可以避免踝穴增宽、距骨外移及继发踝关节创伤性关节炎。Pankovich认为Maisonneuve骨折是一种严重的踝关节损伤，通常会导致下胫腓的完全分离，建议手术治疗。DeSouza等人建议应早期手术治疗Maisonneuve骨折，并提出了以下的治疗原则：1.修补撕裂的下胫腓前韧带;2.纠正腓骨短缩;3.当后踝骨折超过胫骨远端关节面的25%时，则需进行切开复位内固定;4.当修复腓骨骨折后，应力X线片仍显示踝穴不稳定时，下胫腓联合才需要使用螺钉固定。

Maisonncuve骨折中下胫腓联合的处理比较特殊，也是临床研究和争论的焦点，主要集中在：下胫腓联合的固定指证，选择何种内固定物，如何植入下胫腓螺钉，下胫腓联合固定时踝关节的位置，是否取出内固定等。

对一般的踝关节骨折而言，当能解剖复位并牢固固定时，一般认为不必固定下胫腓联合。Ebraheim等认为对内踝和腓骨进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定固定是固定下胫腓联合的绝对指征。但如果不能牢固固定内踝或三角韧带时，部分学者认为是否固定下胫腓联合是由腓骨骨折的水平决定的。如果在踝关节水平间隙上方3-4.5cm发生腓骨骨折,则需要固定下胫腓联合。而Maisonneuve骨折常合并高位腓骨骨折。也有部分学者与AO组织的观点相同，主张在术中依据具体情况决定下胫腓联合是否需要固定，即固定了内、外踝骨折以后，用Cotton试验或其改良方法，判断下胫腓联合是否稳定，如不稳定则需要固定。Cotton试验即内外踝固定以后，固定胫骨远端，并向外推移足跟部，通过观察足向外移位的程度判断下胫腓联合的稳定性。由于此试验的结果很难评估，目前多用其改良的方法，如用拉钩、巾钳等器械向外牵扯外踝，观察其活动情况，或者拍摄足部外旋、外展应力X线片,以判断下胫腓联合的稳定性。

下胫腓联合损伤的内固定物多种多样，如：皮质骨螺钉、缝线装置、可吸收螺钉等。Thordaison等人研究表明金属螺钉和可吸收螺钉固定下胫腓联合，生物力学性能相似。Beumer等人在研究中证实使用不锈钢螺钉和钛螺钉固定下胫腓联合时，其在螺钉脱出、螺钉疲劳断裂、下下胫腓间隙增宽、骨折等方面均相同.秦煜等人使用SutureButton装置固定下胫腓联合损伤，发现此装置具有操作简单、手术时间短、内固定装置符合人体正常解剖生理、固定强度可靠、无需取出等多项优点，可能成为下胫腓联合损伤的标准治疗方法。但也有研究表明，应用缝线固定下胫腓联合有较高的软组织并发症。所以需要将其取出。目前，大部分学者公认的是使用螺钉固定下胫腓联合，一般选用直径为3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉。最近的一项临床研究用锁定钢板固定下胫腓联合，但两孔锁定钢板固定下胫腓的生物力学研究甚少。

螺钉植入时踝关节的位置也很重要，一般认为螺钉固定后会使腓骨紧貼胫骨，由于距骨上关节面前宽后窄，如果踝关节不处于背屈位，会使踝穴变窄，进而踝关节背屈活动被限制。所以AO建议踝关节背屈不应超过5°,因为过度背屈可使踝穴增宽而出现不稳。Tometta等人通过研究表明，固定下胫腓联合时，无论踝关节处于什么位置，其最大背屈活动于术前术后都没有明显区别。Bragonzoni等人通过研究认为螺钉植入时踝关节不一定要置于背屈位，即便在中立位植入螺钉，踝关节达到最大背屈位时踝穴宽度在运动弧线中变化不明显。

关于在负重前螺钉是否取出有不同的意见。Hamid等人观察了例患者，其中52例获得1年随访，随访时进行临床和X线片检查。其中27例下胫腓螺钉未断裂，10例断裂，15例取出螺钉。临床结果在取出螺钉和未取出螺钉的病例中没有区别，螺钉断裂患者的临床结果最佳。因而作者认为无论螺钉是否断裂，均不应取出，同时他们认为螺钉是否断裂与术后踝关节疼痛无关。Miller等人则在研究中发现，取出下胫腓螺钉后，能显著改善踝关节活动度和踝关节功能评分。患者取出螺钉后没有发生副作用和并发症，X线检查也没有复位丢失，对长期随访结果没有影响，所以作者认为下胫腓螺钉的取出有益于术后踝关节功能恢复。Desouza等人主张在取除下胫腓的内固定物之前鼓励患者进行早期功能锻炼，并适时开始部分负重行走练习，定期随访没有不良结果出现。Spnoule等人认为术后2-4个月应取出下胫腓螺钉，原因是下胫腓联合属于微动关节，在患肢完全负重前应取出下胫腓螺钉，否则长期微动容易发生螺钉断裂，一旦螺钉发生断裂，螺钉取出非常困难，需要凿除部分正常骨质，从而增加再骨折的风险。

3.生物力学研究下胫腓联合损伤螺钉固定时，关于螺钉的直径、位置、螺钉应固定3层皮质还是4层皮质、1枚螺钉还是2枚螺钉仍存在争议。Thompson等人比较3.5mm和4.5mm螺钉的固定效果，认为这两种螺钉的生物力学性能没有明显差异。但Hansen等人研究表明，直径较大的螺钉固定下胫腓联合时能提供更大的抗轴向剪切应力。螺钉的置入位置尚未统一。McBryde等人通过生物力学实验证明，植入螺钉于踝关节上2cm处可发挥最大的抗外旋作用。Miller等人则建议在踝关节面上5cm处螺钉植入。AO组织则认为螺钉一般应置于下胫腓联合近侧。Kukreti等人通过研究表明经下胫腓联合(踝关节面上2cm以内)和经下胫腓联合近側(踝关节面上2c—5cm)植入螺钉无显著性差异；并认为踝关节功能恢复及影像学检查结果不受螺钉植入位置的影响。Hahn等人发现经下胫腓联合植入螺钉对下胫腓联合较容易发生异位骨化，但损伤本身、螺钉植入时钻孔、攻丝等操作也能引起异位骨化。固定3层皮质不影响踝关节趾屈和背伸时下胫腓联合的正常活动，但需要考虑其固定强度。固定4层皮质虽然较3层的固定强度明显增加，但容易发生断钉的风险，且它将明显限制下胫腓联合的运动。Beumer等人通过尸体研究表明，3层和4层皮质的固定效果无明显差异，而固定4层皮质的优势是经胫骨內側皮质开窗更容易取出断裂的螺钉。Moore等人经过例临床随机对照研究后表明，固定3层或4层皮质均可，但如患者术后不遵循医嘱而过早负重，则固定3层皮质较容易发生复位失败。Hoiness等人分别用1枚4.5mm螺钉固定4层皮质和2枚3.5mmm螺钉固定3层皮质治疗了64例闭合性踝部骨折伴随下胫腓联合不稳者，结果表明固定3层皮质法较安全，有利于早期恢复功能；术后随访1年显示两组疗效无差别。Duchesneau等人通过文献回顾认为，对于MFF中下胫腓联合部分分离者应使用1枚4皮质螺钉或2枚3皮质螺钉固定；对于完全分离者，需要2枚4皮质螺钉。对下胫腓联合损伤较重的MFF，AO组织建议使用2枚平行的螺钉固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺钉即可。

总结

Maisonneuve骨折是踝关节骨折的一种特殊类型，常合并下胫腓分离，极其不稳定。由于骨折变化多样，常合并腓骨高位骨折，容易漏诊，或忽视下胫腓分离的存在，延误治疗时机，给患者带来巨大痛苦。其诊断方法通常是详细的临床检查和放射学X线的联合诊断。MRI和踝关节镜可以精确诊断下胫腓联合损伤。

目前螺钉固定仍是治疗MFF下胫腓联合损伤的主要方法，笔者建议使用2枚3.5mm四皮质骨螺钉或两孔锁定钢板固定下胫腓联合。在负重前常规取出下胫腓螺钉或钢板，影响术后功能恢复最主要的因素是踝穴的解剖复位和腓骨短缩的纠正。

病例分享

病例一：

患者，男，32岁，因“右踝关节扭伤疼痛2小时”入院。入院时X线片

术中见三角韧带断裂、下胫腓前韧带断裂，两枚3.5mm螺钉固定下胫腓，修复三角韧带和下胫腓前韧带。术中Cotton试验阴性，踝关节稳定。

术后X线片

病例二

患者，男，43岁，因“右踝关节扭伤疼痛1天”入院。入院时X线片

手术用两枚3.5mm螺钉固定下胫腓，一枚空心钉固定后踝，修复下胫腓前韧带。术中Cotton试验阴性，踝关节稳定。

术后3月复查X线片，检查踝关节外旋实验，胫腓骨横向挤压实验，交叉腿实验均阴性

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长按







































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