作　者：周琦石广州中医院

编啊辑：谭权昌中国人民解医院

视频导读

跟骨骨折通常因高能量的创伤所致，如高处坠落伤或交通事故伤等，约65%-75%的跟骨骨折伴有关节内损伤。因此，跟骨骨折的诊断治疗对创伤骨科医师极具挑战性，不合理的手术治疗或不恰当的保守治疗均会导致发生陈旧性跟骨骨折，致使跟骨相关关节正常位置关系丧失、骨折畸形愈合，导致创伤性关节炎、胫距撞击、跟腓撞击、腓骨肌腱脱位、创伤性扁平足等，影响患者足部功能，降低患者生活质量。跟骨作为后足负重点承载人体大部分重量，如何合理正确的治疗陈旧性跟骨骨折，对改善患者足部症状，恢复患肢功能至关重要。广州中医院周琦石副主任医师在中国骨科菁英会创伤第一次会议——广东站详细介绍了《陈旧性跟骨骨折分型与治疗策略》。

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视频重点

一、陈旧性跟骨骨折对足的影响

陈旧性跟骨骨折畸形愈合可引起跟骨的长度、高度、解剖形态和关节位置关系改变，影响足部功能，分述如下：

1、跟骨长度变化：跟骨骨折压缩塌陷后畸形愈合，跟骨长度较患者原跟骨长度缩短，从而影响足部的外侧柱的长度。

2、跟骨高度变化：同上，跟骨压缩引起距骨的方向变化。当跟骨高度降低时，距骨前移上翘，负重时距骨与舟骨轴线不对线（下图左），导致踝关节活动受限，甚至胫距撞击（下图右）。

3、畸形愈合还会导致距下关节、跟骰关节创伤性关节炎（下图上），跟骨结节畸形、增宽，而影响步态与穿鞋。前结节移位还会影响距下关节活动，产生跗骨窦疼痛（下图下）。

二、陈旧性跟骨骨折治疗策略

1、未愈合或尚未彻底愈合的陈旧性跟骨骨折

可按新鲜骨折切开复位内固定，复位骨折防止畸形愈合，纠正关节位置关系，防止创伤后骨性关节炎发生。

2、已畸形愈合的陈旧性骨折根据不同骨折分型作相应术式设计。

??Sanders分型

I型：跟骨外侧膨出，有或没有极外侧的局限性距下关节炎（外侧）；

II型：跟骨外侧外膨，伴有广泛的距下关节炎（偏中部）；

III型：跟骨外侧外膨，伴有广泛的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻成角畸形。

??治疗措施

I型：最为常见，可见明显外侧膨隆，跟骨与腓骨之间的间隙明显缩小，腓骨肌腱受挤压明显，创伤性极外侧部分关节炎；

对策：外侧壁切除。外侧部切除至跟骰关节，纠正外侧壁膨隆畸形，解除腓骨肌腱卡压。

II型：畸形愈合内翻成角＜10°，距下关节中部有明显创伤性关节炎，合并外侧部明显膨隆；

对策：外侧壁切除+距下关节融合。除了纠正外侧壁畸形外，还需通过融合距下关节治疗创伤性关节炎，缓解术后疼痛。术中根据跟骨压缩的程度，进行撑开或原位融合。

撑开病例示例

影像学解析：术前距骨与跖骨的对线丢失（下图左），跟骨载距突上翘明显，此类患者常伴有明显踝关节前方疼痛。同时，可见畸形愈合成角明显（下图中），骨性关节炎明显（下图右）。

融合固定：术中撑开后，取快装髂骨植骨螺钉固定（下图上）。固定螺钉一般选用直径较大的空心钉，若患者无螺钉取出意愿也可选择空心埋头钉。术后可见距骨与跖骨的对线一部分纠正（下图下）。

III型：距下关节可见广泛创伤后骨性关节炎，同时合并内翻成角＞10°；

对策：外侧壁切除（左）+距下关节融合（中）+跟骨体截骨矫形（右）。

术中探查发现患者因畸形导致内翻为主而创伤后关节炎不明显，可仅作截骨矫形纠正内翻畸形；若探查发现局部创伤后关节炎明显则可进一步距下关节融合。

小结

跟骨陈旧性骨折畸形愈合可导致距下关节、跟骰关节等跟骨参与组成的关节正常结构丧失，内外翻畸形形成，进而出现创伤性关节炎等，严重影响患者足部功能。合理治疗陈旧性跟骨骨折对改善患者的生活质量至关重要。本视频中周琦石副主任医师根据陈旧性跟骨骨折外侧壁畸形、创伤性关节炎发展及跟骨内外翻畸形程度，回顾了跟骨陈旧性骨折经典的Sanders分型。通过具体病例详细阐述了I、II、III型陈旧性跟骨骨折对应的手术治疗方式，对临床治疗跟骨骨折具有较好的指导价值，讲解细节可回溯本文对应视频。

由于







































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