作者：医院骨关节外科文鹏飞

来源：中国矫形外科杂志年11月第25卷第22期

伸膝装置由伸膝肌群、股四头肌肌腱、髌骨关节、髌腱、胫骨结节及其周围附着的韧带组成，健全的伸膝装置可以保障正常的日常生活，维持膝关节的屈伸活动，完成行走、奔跑、弹跳、站立、上下楼梯等功能。伸膝装置断裂是TKA术后极少见而严重的并发症，一旦发生将给患者带来灾难性的创伤。TKA术后伸膝装置的损伤可发生在伸膝装置的任何位置，主要有髌腱、髌骨及股四头肌肌腱。有学者将断裂类型分为三种：髌上型、髌骨型和髌下型，其中髌下型的损伤是最严重的，发病率高，治疗难度大。

目前报道的发病率在0.17%~2.5%。年，Aracil报道了例初次TKA术后患者中5例发生伸膝装置断裂，发病率为1.6%。年北美膝关节翻修学会报道伸膝装置断裂的发病率为2.1%。伸膝装置断裂的发病原因复杂且受多种因素影响，其主要危险因素分为全身因素、手术因素和感染创伤。

在过去40多年的研究中，学者们提出了很多治疗方法，但临床治疗效果报道不一。因此术前认真评估对预防并发症的发生具有重大意义。当遇见这样的病例时，需根据患者病情，正确选择治疗方案。目前，治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗一般包括休息、支具制动及使用镇痛、消炎药物等对症治疗，适用于非完全型肌腱损伤并伸膝滞缺20°的患者。手术治疗分为直接缝合修复，以及使用合成材料或自体、异体肌腱移植重建。对于完全性肌腱损伤的患者，断裂后直接修复存在很大的困难，因为损伤后自体组织的残缺和坏死，失败率达90%以上，失败的后果也很严重。在移植重建手术中，自体肌腱一般选择半腱肌或髂胫束，而异体移植重建的材料主要有跟腱-跟骨和完整伸膝装置，异体移植重建目前在治疗中有着很好的效果。Nazarian和Bur?nett报道了完整伸膝装置置换的成功率高达90%，Murgier亦用此方法取得较好的手术效果。

Vaishya指出术后的前几周是伸膝装置损伤的高危时期，术后正确的功能恢复可减少此并发症的发生。对于伸膝装置断裂修复或移植重建后的患者，需要严格的术后管理。术后使用支具完全伸直位固定6~8周，这个时期是最重要的，拆线之后可进行自主的肌肉收缩锻炼。随后在临床医生的监督下使用支具实现轻度的主动屈伸锻炼，一般从30°屈曲开始，每周增加10°，在此期间禁止被动锻炼以及不恰当的用力，3个月后可逐渐恢复活动。

髌腱损伤

TKA术后髌腱损伤的发病率低，但相较股四头肌肌腱损伤则多。TKA术后髌腱损伤的发病率在0.17%~1.4%。Aracil指出髌腱断裂的主要危险因素有：僵直膝，翻修术，胫骨截骨术，激素的使用以及系统疾病。TKA术中发生急性髌腱断裂大部分源自手术显露时对胫骨结节附着点的松解损伤，髌骨反转或关节屈曲过程中的拉伤，对于显露难度大的僵直膝更是如此。TKA术中髌骨的过多修整，血液供应组织的去除亦会造成术后髌腱断裂的发生。TKA术后，膝关节不稳定是造成髌腱损伤的重要原因，如股骨和胫骨之间的旋转和半脱位。屈曲位的创伤及假体与髌腱的反复接触也可造成髌腱损伤。有学者认为TKA术后前几周内发生的断裂和手术有着极大的关系。

髌腱的断裂可发生在近髌骨处，远端的胫骨结节连接处，以及髌腱的中段。对于髌腱断裂的治疗，很多手术方式均得不到满意的效果。Rosenberg提出治疗时根据起病急缓和位置制定治疗方案。对于急性损伤，髌腱未缺失和短缩者，位于中段的断裂一般会采用髌旁入路直接缝合两个断端，而近骨端断裂者，可经骨钻孔后用非可吸收缝线或使用锚钉缝合固定。有很多学者指出使用锚钉缝合固定比经骨钻孔缝合有着更多的优势，前者手术时间短，固定容易，可负载大，临床效果佳。

髌腱的慢性损伤会造成伸膝装置的短缩，增加损伤修复的难度。文献中已报道了人工合成材料，自体异体肌腱的移植重建。初期直接修复后再次断裂的患者，可使用半腱肌、阔筋膜张肌或异体肌腱等进行重建。Browne和Hansen使用人工合成材料进行髌腱的重建取得一定效果。如果髌骨完好，跟腱-跟骨移植重建技术已经被很多学者使用。起初用于交叉韧带损伤的骨-髌腱-骨移植亦可用于修复髌腱断裂。对于伸膝装置过度短缩及髌骨损伤坏死的患者，或是不适合以上手术方式的患者，完整的伸膝装置移植重建已成为治疗的标准。

年Emerson等首次报道了完整伸膝装置移植的手术方式。此手术方式适用于伸膝装置任何地方的断裂，更常用于髌腱的损伤，对于髌骨切除术后的患者应用率占25%以上。尽管此手术后有1/3的患者存在20°~40°的伸直滞缺，但目前对于伸膝结构欠缺的患者仍是很好的选择。随后Nazarian对此技术进行改良，使用新鲜冰冻的完整伸膝装置进行移植重建，取得较好的关节活动度和临床效果，但术后亦有患者需要再次重建。

异体跟腱及完整伸膝装置移植重建时，术前要排除感染的存在，移植物在胫骨结节端需有6~8CM长，宽1.5CM，深2CM的骨性组织，近端需要至少15CM长的肌腱组织。手术时选择髌骨前正中入路，在胫骨平台下方预留约1.5CM处进行凿骨，周围软组织及韧带要尽量保存其完整性，根据大小放置合适后，使用3根钢丝捆扎固定。近端肌腱与股四头肌肌腱用不可吸收线在完全伸直位下缝合，缝合时调整适当的张力。随后使用自体软组织覆盖移植物，对于术后生长存活有着重要的影响。有文献报道使用跟腱移植重建后，用自体腓肠肌进行覆盖可增加髌腱的存活率，进而取得良好的伸膝功能。

髌骨损伤

Sinha报道了TKA术后，髌骨骨折的发生率为0.27%~5.4%。Ortiguera对例TKA术后患者进行研究，其中有85例发生髌骨骨折，发生率为0.68%。Keating报道了例TKA手术患者，其中例发生髌骨骨折，发生率为3.86%。随着手术技术的发展，发生率也呈下降趋势。

TKA术后翻修手术的患者容易引起髌骨的骨折，尤其是髌骨很薄的患者。Grace和Sim发现在膝关节翻修患者中0.61%（3/）出现髌骨骨折，与初次TKA术后髌骨骨折的发生率0.12%（9/）差异有统计学意义。TKA术中对于髌骨的过多修整切除，髌骨侧方韧带的松解，脂肪垫的切除，假体力线的偏移是造成术后髌骨骨折的主要危险因素。侧方韧带的松解可损伤血供，也可引起股骨的旋转导致髌骨错位，引起髌骨骨折的发生。有学者指出骨水泥的热量损伤会引起血管坏死亦可导致髌骨骨折。TKA术后，活动时外力损伤，骨质疏松等均可引起髌骨骨折。

TKA术后髌骨骨折大多为纵向骨折，并没有失去伸膝功能，而横向髌骨骨折的患者，多数情况下伸膝装置仍然完整，仅有一部分存在伸膝装置的断裂，需要采取进一步的治疗。Keating报道了例TKA手术患者，其中例发生髌骨骨折，而只有17例骨折断端距离超过1CM，发生率为0.37%。Or?tiguera报道了例TKA患者，85例发生髌骨骨折，只有12例（0.09%）存在伸膝装置的断裂。髌骨损伤的治疗要依据骨折的类型，Parker根据骨折的分型，稳定与不稳定，以及伸膝装置是否完整对其治疗选择提供了很好的思路。一些稳定的没有发生移位的髌骨骨折一般不需要进行手术治疗，伸直位夹板固定冰敷6周，经过保守治疗可获得满意的效果。合并重度骨质疏松或不能耐受手术者一般也保守治疗。对于不稳定骨折、合并伸膝装置损伤或伸直滞缺20°以上的患者，保守治疗效果差，手术内固定也很难得到满意的效果。

解剖复位、关节面重建与稳定固定是髌骨断裂修复的主要原则，手术方式包括改良张力带钢丝固定术，拉力螺钉内固定术、环扎术、空心拉力螺钉张力带固定术。其中张力带钢丝固定术是治疗髌骨骨折最常用的方法，但效果欠佳。Berry对12例TKA术后髌骨骨折的患者使用张力钢丝带固定，最终均以失败告终，其主要因为TKA术后，髌骨的大小、形状、质量和血液供应都存在问题，因此直接内固定治疗效果不佳。对于粉碎性髌骨骨折，髌骨切除术后或以上治疗均得不到很好效果的患者，完整伸膝装置移植重建可能会是最好的治疗方法。

股四头肌肌腱损伤

股四头肌肌腱发生断裂是TKA术后少见的并发症。年，Lynch报道了例TKA患者，其中有3例出现股四头肌肌腱断裂，发生率为1.1%。Dobbs报道了例TKA患者，其中只有24例发生股四头肌肌腱断裂，发生率仅为0.1%。总体发生率在0.1%~1.1%。

目前关于TKA术后股四头肌肌腱断裂的危险因素已有很多学者报道，主要分系统性因素和局部因素。系统疾病主要有：类风湿性关节炎，糖尿病，慢性肾衰竭，肥胖，甲状腺功能亢进。局部因素包括：创伤，手术损伤，关节腔激素注射，髌骨上极的修整，TKA术中髌骨侧方韧带的松解。对于僵直膝患者，TKA术中显露困难，容易损伤股四头肌肌腱，术后在张力作用下引起断裂。

股四头肌肌腱损伤治疗和髌腱断裂的治疗相近，依据起病急缓、位置和程度制定治疗方案。对于确诊的患者要尽早的进行手术治疗，防止肌腱的回缩。急性损伤时可行一期修复，直接缝合两个断端。对于肌腱断裂近髌骨处者，可使用锚钉缝合固定进行修复，也可使用非可吸收线在髌骨上钻孔缝合，学者经过对比研究发现使用缝合锚钉固定比胫骨钻孔缝合有着更多的优势。然而很多研究发现断裂后直接修复的失败率很高，往往需要再次手术。

对于损伤时间长，肌腱短缺的患者，则推荐使用合成材料或自体异体移植重建。Fernandez-Baillo年首次成功使用Scuderi提出的术式，将部分近端股四头肌肌腱折返固定于髌骨修复股四头肌肌腱断裂。然而Dobbs指出：对于股四头肌肌腱撕裂的患者，保守治疗可取得满意效果，相反采用Scuderi术式的治疗失败率较高，很容易引起其他并发症的发生。Sinha提出了跟腱-跟骨异体移植重建修复股四头肌肌腱断裂。Emerson指出完整伸膝装置移植重建亦可用于股四头肌肌腱断裂的治疗。

全膝关节置换术后伸膝装置断裂是罕见的灾难性并发症。随着人们对生物力线、假体设计、软组织平衡认识的提高，TKA术后并发症的发病率在不断的下降。术前认真的评估，术中谨慎操作和术后正确的功能锻炼都对预防伸膝装置断裂有着重要的作用，当出现断裂时，根据患者具体情况，选择合适的治疗方案，以取得膝关节功能的恢复。

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