临床必考讲义专业综合运动系统下肢骨折
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每天叫醒你的不是闹钟，而是对加薪的渴望 ——轻轻考 备考技巧 答题技巧 本节内容中考生需要重点掌握股骨颈骨折的分类、临床表现、诊断及治疗；掌握股骨转子间骨折分型、诊断与鉴别诊断及治疗；掌握股骨干骨折的治疗及相关并发症；掌握胫骨平台骨折分型及诊断与治疗；掌握胫腓骨骨折的临床表现、诊断与治疗。 记忆技巧 考点10胫腓骨骨折 解剖概要及并发症 解剖 骨折并发症（特别重要） 上1/3:胭动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定 小腿下段严重缺血或坏死（胫后动脉损伤） 胫 中1/3腿的肌筋膜与胫骨、排骨和胫腓骨间膜一起构成四个 骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死，后期成纤维 骨 筋膜室 化，严重影响下肢功能 下1/3：共应下1/3的血循环明显减少。同时该处几乎无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少 延迟愈合或不愈合 腓骨 腓骨颈骨折可以引起腓总神经损伤 足内翻下垂畸形（马蹄足） 注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。 考点一、股骨颈骨折 知识点1.股骨颈骨折的分类 股骨颈骨折的分类 分型依据 具体分型 定义 临床考点(TANG整理) 按骨折线 部位 股骨头下骨折 骨折线位于股骨头下 股骨头严重缺血，发生缺血坏死机会很大 经股骨颈骨折 骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形 股骨头也有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合 股骨颈基底骨折 骨折线位于股骨大、小转子间连线处 骨折部位对血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低 按骨折线 方向 内收骨折 Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于50° 由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定 外展骨折 Pauwels角小于30° 由于骨折面接触多，剪力小，不容易再移位，属于稳定性骨折；但如果处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重，也会移位，变为不稳定骨折 按移位程度 Galden分型：不完全骨折：仅有部分出现裂纹 完全骨折但无移位 完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触 完全移位的骨折 知识点2.临床表现及诊断 1．中老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。 少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时可能为稳定性骨折，以后发展为不稳定性骨折。 2．患肢外旋畸形，45°～60°之间。 3．髋部肿胀及瘀斑，有压痛、下肢轴向叩击痛。 4．患肢缩短Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。 髋部正位+侧位X线片——确诊。 知识点3.治疗 股骨颈骨折的治疗 治疗 适应证 具体治疗措施(TANG小结) 非手术疗法 无明显移位的外展型或嵌入型等稳定性骨折；年龄过大，全身状况差或合并有严重心、肺、肾、肝功能障碍者 穿防旋鞋，保持下肢于中立位；下肢皮肤牵引，卧床6～8周。同时进行肌肉锻炼，以防静脉回流障碍或静脉血栓形成。3个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走 手术疗法 内收型和有移位的骨折；65岁以上老人股骨头下型骨折；青少年；股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨关节炎者 闭合复位内固定；切开复位内固定；转子间截骨矫正力线；植骨或血管移植，重建或改善血循环人工关节置换术 考点二、股骨转子间骨折 知识点1.分型——Tronzo和Evans的分类方法 股骨转子间骨折分型 分型 骨折线 移位 股骨矩 合并其他骨折 Ⅰ型：单纯转子间骨折 外上斜向下内 无 完整 无 Ⅱ型 有 合并小转子撕脱骨折 Ⅲ型 累及股骨矩 合并小转子骨折， 常伴转子间后部骨折 Ⅳ型 股骨颈和大转子冠状面暴裂骨折 伴大、小转子粉碎骨折 V型：反转子间骨折 内上斜向下外 — 股骨矩破坏 伴有小转子骨折 知识点2.临床表现 受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。 知识点3.鉴别诊断 股骨颈骨折与股骨转子间骨折的鉴别 操作 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 查体 髋部肿胀及瘀斑，有压痛 转子区疼痛、肿胀、瘀斑 外旋 45°～60° 可达90° 移位 Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上 — 知识点4.治疗 1．非手术治疗 (1)稳定性骨折：胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。 (2)不稳定性骨折：骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。 非手术疗法缺点：较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术治疗。 2．手术治疗：切开复位内固定。 手术目的：尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。 适应证：不稳定骨折，或手法复位失败者。 考点三、股骨干骨折 知识点1.临床表现与诊断 股骨干骨折的表现 C 移位方向 其他细节 上1/3 由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位 中1/3 由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角 下1/3 远折端向后移位 有可能损伤腘动脉、静脉和胫神经、腓总神经，应仔细检查远端肢体血循环及感觉、运动功能 知识点2.治疗 股骨干骨折的治疗 适用于 具体治疗手段 非手术方法 稳定性骨折，软组织条件差者 成人 胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引8～10周 儿童 手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及2cm以内的重叠可以接受 3岁以下儿童 垂直悬吊皮肤牵引 手术疗法 非手术治疗失败；多处骨折；伴血管神经损伤；老年人骨折不宜长期卧床者；陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； 无污染或污染很轻的开放性骨折 切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位，带锁髓内钉内固定；弹性钉内固定；外固定架外固定 考点四、胫骨平台骨折 胫骨平台骨折分型 分型 治疗 第1型：单纯胫骨外髁劈裂骨折 A.无明显移位—石膏托固定4～6周 B．明显移位——切开复位内固定 第2型：外髁劈裂合并平台塌陷骨折 切开复位，同时植骨，内固定 第3型：单纯平台中央塌陷骨折 A.塌陷＜1cm——石膏固定4～6周 B．＞1cm或有膝关节不稳定者——手术切开复位，植骨 第4型：内侧平台骨折 A.无移位——石膏固定4～6周 B．伴有骨折塌陷及合并交叉韧带损伤——切开复位，植骨 第5型：胫骨内外髁骨折 稳定骨折——切开复位内固定 第6型：胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折 考点五、胫腓骨骨折 胫腓骨骨折在长管骨骨折中最常见，约占全身骨折的13．7％。多见于儿童和青壮年，多为直接暴力所致。 知识点1.解剖概要及并发症 解剖 胫腓骨解剖概要 骨折相关临床联系及并发症 胫骨中上段的横切面是三棱形，至中下1/3交界处变成四方形 两者移行交界处——骨折好发部位(骨形态发生改变) 胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角 骨折端极易穿破皮肤而形成——开放性骨折 胫骨上端与下端关节面相互平行 若骨折对位对线不良，使关节面失去平行——创伤性关节炎 腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定 胫骨上1/3骨折——下骨折段向上移位，可致胫后动脉损伤——小腿下段严重缺血或坏死 小腿肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室 由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征，导致肌肉缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能 胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内 在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少；同时胫骨下1/3几乎无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少——胫骨下1/3骨折愈合较慢，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 在腓骨颈，有腓总神经由胭窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群 腓骨颈有移位的骨折——腓总神经损伤 知识点2.治疗 治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上端及下端、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 1．无移位小夹板或石膏固定。 2．有移位的横形或短斜形骨折手法复位，小夹板或石膏固定。 3．不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引，克服短缩畸形后手法复位，小夹板固定。 4．切开复位内固定指征①手法复位失败；②严重粉碎性骨折或双段骨折；③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。 是不是在想 有没有其他系统的必考讲义 比如呼吸系统、心血管系统······ 那当然是······ 有的啦 本节内容选自临床执业/助理医师资格考试《命题人·高频必考点》 这里有所有你想要的系统章节必考讲义 抢购方式 |
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