腰突术后的故事

范女士，58岁

主诉高处坠伤致腰背部及左足踝疼痛伴活动受限

现病史

年8月，患者爬到自家院子的核桃树上摘核桃时从5米高处跌下,伤及腰背及左足踝部,即感疼痛剧烈,不能活动,双下肢麻木、左踝部肿胀,当时无昏迷，无恶心、呕吐,急医院,检查腰椎CT显示腰椎多发骨折,按急诊“多发腰椎骨折”手术进行治疗,术后神志清,精神差,未进食,两便未解。

体格检查(全身查体)

T36.6度P76次/分R20次/分BP/80mmHg

神志清,精神差,发育正常，营养良好，平车推入病房,检查合作。全身皮肤黏膜无黄染及处血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形,枕后可触及局限性包块,质硬无压痛包块无明显活动度,发光泽良好。眼睑无肿胀,眼眶周围无压痛,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反射灵敏,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。眼球活动正常。视力粗查正常。耳鼻无畸形,无异常分泌物，口唇红润，咽无充血,扁桃体未视肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动均等,语颤正常。双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿性哕音。心前区无隆起,心相对浊音界不大。心率76次/分,律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称,无腹壁静脉曲张,腹部触诊柔软,无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢检查见专科情况。生理反射存在，双侧Babinski征阴性,Oppenham征阴性,Hoffmann征阴性。

骨科检查

脊柱生理曲度存在,无侧弯及前后凸畸形,腰背部肿胀、明显压痛、叩击痛,未向双下肢放射，翻身困难,双下肢感觉，肌力、肌张力正常,左踝及左足背肿胀,压痛,足背可见淤斑,踝关节伸曲活动疼痛四肢肢端循环好,鞍区疼觉消失。辅助检查

腰椎正CT:L2、3椎体爆裂性骨折,碎骨块突入累计L2椎管,硬膜囊明显受压,L2-3板块、棘突、L1-3左侧横突骨折,L1椎体右半部分低密度影,考虑椎体血管瘤可能,腰椎退变.

左踝正侧位及左足正斜位片:左跟骨骨折入院诊断:1、腰2、3椎体爆裂性骨折并马尾神经损伤。2、腰2-3椎板、棘突骨折。3、腰1-3左侧横突骨折。4、左跟骨粉碎性骨折5、左足踝软组织损伤

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